Klinikoo Dental Care

Silakan pilih jenis klinik gigi yang Anda miliki saat ini

Silakan Lengkapi Informasi Mitra

Nama Mitra *

Alamat Mitra *

Telepon Mitra *

Email Mitra *

* Wajib di isi

Nama Lengkap Penanggung Jawab *

Telepon Penanggung Jawab *

Email Penanggung Jawab *

Upload Scan Surat Izin Praktek *

Ekstensi file dapat berupa .pdf, .jpg, .jpeg, .png

Upload KTP *

Ekstensi file dapat berupa .pdf, .jpg, .jpeg, .png

* Wajib di isi

Ini adalah Syarat dan Ketentuan yang harus disetujui oleh Mitra Silakan centang kolom dibawah untuk melanjutkan

Dengan ini, saya menyetujui syarat & ketentuan yang berlaku *

* Wajib di isi

Sudah punya akun?

Pendaftaran Mitra